Dr. Marcos Las Heras, médico especialista en Cuidados Críticos y Neumonología, Coordinador Asistencial de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Italiano de Buenos Aires
Los continuos avances y cambios en la medicina moderna nos han centrado en un enfoque con una tendencia biologista, basándonos en resultados de estudios, trabajos y pruebas, lo que resulta en la toma de decisiones en lo inmediato y nos aleja de un razonamiento temporal fundamentado en las condiciones futuras de los pacientes, sus familias y su entorno.
La formación de los médicos especialistas de cuidados críticos tiene un enfoque principalmente técnico, con una notable carencia de filosofía, antropología y psicología, siendo esta una de las tantas razones sobre cómo definimos nuestra mirada, nuestro contexto y nuestras decisiones.
Cada uno de nosotros somos observadores diferentes, y probablemente vemos nuestra vida como los observadores que somos y no como en realidad pueda llegar a ser. Un ejemplo simple se relaciona con nuestros sentidos; los sonidos, sabores, olores que percibimos continuamente generan diferentes estímulos sensoriales en cada uno de nosotros y como consecuencia de ello, nos puede gustar o no una comida, un perfume o un color.
Rafael Echeverría en su libro Ontología del lenguaje, menciona:
“No sabemos cómo las cosas son. Solo sabemos cómo las observamos o cómo las interpretamos. Vivimos en mundo interpretativo”
Entonces: ¿Deberíamos preguntarnos, si observamos las cosas como en realidad son o como nosotros somos? Estas preguntas trascendentales son las que deberíamos hacernos cuando nos enfrentamos a decisiones trascendentales sobre el futuro de pacientes críticos y quizás con un mayor énfasis en aquellos que están viviendo la etapa final de su vida. Este enfoque antropológico debiera estar unido al biológico, para ir en una misma dirección y complementarse el uno con el otro teniendo en cuenta las consecuencias que se generan cuando se pierde este equilibrio. El enfoque puramente biológico, nos hace apoyar nuestras decisiones en ensayos, cohortes, metaanálisis, reportes, opiniones de expertos, y como sabemos, la medicina ha sido, en el último tiempo, uno de los mayores cementerios de verdades.
Hace aproximadamente 4 años, encaramos un trabajo en pacientes ancianos, mayores de 65 años, con el objetivo de realizar su evaluación clínica, respiratoria, nutricional, motora y de calidad de vida a los 3 y 6 meses, y al año luego de ser sometidos a ventilación mecánica por más de 48 horas en nuestra unidad de cuidados críticos. A raíz de este trabajo comencé a notar las consecuencias de nuestras decisiones y el impacto que generaban en los pacientes, en su entorno familiar, social y económico.
En esta experiencia, conocí a una paciente que me movilizó profundamente, y me llevó a replantear lo que hacemos todos los días. Dora, de 86 años, es una persona frágil con las consecuencias a cuestas de una larga vida; sufría caídas a repetición, lo que puede llegar a ser un problema potencialmente mortal en este grupo etario. Una de sus caídas le generó un traumatismo torácico con una internación de 7 días en nuestra unidad, luego pasó a una sala de internación general y nos olvidamos de ella.
En su control ambulatorio a los meses del alta, descubrí una anciana decaída, angustiada y profundamente triste, que lloraba continuamente en la consulta. Me detalló su rutina diaria, haciendo referencia a lo bien cuidada que está en el geriátrico en donde por norma a todos los integrantes los baña el personal lo que le genera una terrible vergüenza, también tiene asistencia kinesiológica y una vez a la semana concurre un músico que toca la guitarra a pedido de ellos. Sin embargo, esto no le es suficiente y su única motivación es que el gato del geriátrico tenga agua y comida, lo que le permite sobrellevar su monotonía diaria.
A pesar de todos los cuidados que se les brinda, Dora pide volver a su casa, estar con su perro y visitar a su hermano que se encuentra comprometido de salud; insiste en forma repetitiva que su vida cambiaría y sería feliz si pudiera volver a su casa.
Si bien esta situación no es la que se repite en forma rutinaria, y muchos de estos pacientes vuelven a tener su vida previa, y en algunos casos el episodio traumático de la internación les genera cambios personales tan profundos que los lleva a reevaluar su existencia, creo que tenemos que analizar cómo cambiar nuestra toma de decisiones en el grupo de pacientes con edad extrema (> 80 años) que cada día son la población más dominante en las unidades de cuidados críticos, y cuya población va a continuar en crecimiento en los próximos años.
Un estudio multicéntrico realizado en 24 hospitales Canadienses, muestra que un tercio de los pacientes mayores de 80 años ingresados en unidades de cuidados críticos murieron en el hospital, siendo las tasas de mortalidad más elevadas en el grupo de pacientes más frágiles, muchos ellos luego de una estancia prolongada y recibiendo intervenciones agresivas de mantenimiento de la vida.
La edad por sí sola no debería ser una limitante para el ingreso a las unidades de cuidados críticos, sin embargo lo estudios de mortalidad muestran una gran variabilidad de datos en este grupo etario. Sumado al rango de edad, se debería evaluar su estado funcional y su calidad de vida en el contexto de la patología que motiva la internación. Se carece de estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo que nos permitan tomar decisiones, teniendo en cuenta múltiples factores como la necesidad de un cuidador para las actividades diarias, la disponibilidad de centros de asistencia a personas ancianas, el entorno familiar, social y económico en este grupo de pacientes.
Conceptos como la limitación del esfuerzo terapéutico, íntimamente relacionada con la comunicación de los médicos con los pacientes y sus familiares sobre diferentes aspectos como la retirada o no progresión de medidas terapéuticas, podrían ser consideradas agresivas y fútiles, y debieran ser tenidas en cuenta ya que son parte de nuestra responsabilidad e idoneidad como médicos tratantes.
En su libro, Ser mortal, Atul Gawande nos muestra sus recorridos sobre esta problemática, su correlación con las diferentes culturas y como la vida actual, donde los costos de la salud, el individualismo de las sociedades occidentales, y la gran cantidad de horas que dedicamos a nuestras actividades laborales, hace que nuestros padres y abuelos se encuentren cada vez más apartados de su familias en el contexto de una mayor expectativa de vida.
Necesitamos de médicos de familia, geriatras e intensivistas que se comprometan a un cambio, generando un nuevo modelo de atención y formación para las nuevas generaciones de médicos que les permita afrontar y comprometerse con este nuevo problema endémico que se nos está presentando. Asimismo, se necesita más investigación con un enfoque más amplio en esta población, que nos brinde herramientas para facilitar la toma de decisiones y ante todo entender que el trabajo, de base, debe ser un acto de amor y no una boda de conveniencia.
Te felicito Marcos, tu mirada sobre la especialidad es enriquecedora y promueve la reflexión sobre nuestro trabajo. La residencia de MCyTI de nuestro servicio promueven desde su programa el pensamiento crítico y una la visión holistica del ser humano. Los docentes con sus discusiones diarias estimulan al joven medico a posicionar la visión humana y social al mismo nivel que el biológico y eso son dudas no sólo mejoran el manejo del paciente sino también el bienestar de los familiares. Además nuestro instituto universitario promueve desde sus bases fundacionales la visión antropológica y filosófica del quehacer medico.
Te felicito nuevamente.
Buen punto, el entorno de los pacientes luego del alta nunca le damos la importancia del caso. Eso siempre nos permite tomar las mejores decisiones. Todo esto es parte de la adherencia de pacientes y familiares a sus patologías. Sin adherencia no hay tratamiento que funcione. un abrazo y saludos desde Loja-Ecuador
Excelente reflexión, la situación de los pacientes post ingreso a la unidad de cuidados intensivos debe ser estudiada a fondo ,los potenciales benéficos de un mejor enfoque pueden tener un gran impacto en la recuperación , debemos comprender el rol de la familia en el cuidado y todo el grupo comprometido .