Situaciones especiales en Ventilación Mecánica. Utilidad de la manometría esofágica

Presentación de un caso clínico

Una paciente de sexo femenino y 39 años de edad, con antecedentes de HTA, obesidad extrema  (grado IV),  hipotiroidismo e insulino resistencia;  ingresa por cuadro de disnea progresiva a la central de emergencia (CE).
En la semana previa a su ingreso fue evaluada  por un médico de atención domiciliaria  que diagnosticó una afección bronquial y le indicó iniciar antibiótico con  amoxicilina-ácido clavulánico, broncodilatadores y tratamiento sintomático.
Evolucionó con progresión de su disnea a clase funcional  III – IV,  por lo que  consultó nuevamente a una CE. Por mala  evolución clínica se decide derivación a un centro asistencial de mayor complejidad

Al ingreso a  la CE de HIBA,  presentaba  regular mecánica ventilatoria, tensión arterial 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca 110 c/min, frecuencia respiratoria 25 c/min, Sat. O2  86 % aire ambiente; la cual corrige a 98% con mascara FiO2 50%.
Examen físico  dificultoso por su obesidad.
Peso: 188 kg
Altura: 154 cm
índice de masa corporal: 79.26

En la radiografía de tórax se identificaba un velamiento del campo pulmonar izquierdo. Se decide colocación de tubo de avenamiento pleural, para mejoría de la mecánica ventilatoria. Interpretándose el cuadro como probable derrame paraneumonico.
Por su condición  clínica (obesidad) no se puede realizar tomografía de tórax y la ecografía pleural resulta de técnica muy dificultosa.

Se coloca tubo de avenamiento pleural izquierdo con débito serohemático de  2500 ml. Evolucionando con marcada desaturación de  85% con Fi02 100%,   hipotensión arterial y  agotamiento muscular, motivo  por lo cual  se decide intubación endotraqueal  con secuencia rápida y asistencia ventilatoria mecánica como medida de soporte por su cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Ingresó a unidad de cuidados intensivos,  donde se inicia sedoanalgesia con propofol y remifentanilo con  objetivo de RASS – 4 (Escala de Richmond). Se  inició ventilación mecánica modalidad  controlada por volumen   6 ml/kg  (según peso predicho)
Formula de peso predicho:( Talla en cm – 152.4) x 0.91 sumando al resultado por ser mujer 45.5 y si es hombre 50.
PEEP 10 cmH20, FiO2 100%, evolucionando con desaturación  marcada  90%. Por lo tanto, se decide,  cambiar estrategia ventilatoria a modalidad controlada por  presión,  Presión inspiratoria  22 cmH20, PEEP 14 cmH20, FiO2 0.8  PAFI 89.3

Dada la pobre respuesta al cambio de estrategia y teniendo en cuenta las condiciones mecánicas del sistema ventilatorio de la paciente por su obesidad extrema, asumiendo que la presión pleural pudiese ser positiva,  se decidió colocar un balón esofágico para monitoreo y titulación de PEEP.

 

Al momento de comenzar con la manometría esofágica, la PEEP  programada  del ventilador era  de 14 cmH20 con una presión transpulmonar de fin de espiración negativa (-4 cmH2O); por lo cual se aumentó la PEEP en forma  progresiva hasta 18 cmH20  obteniendo una presión transpulmonar de fin de espiración de 0 cmH20. Como resultado de la maniobra se obtiene una notable mejoría de la oxigenación  (PAFI 256) con la titulación de PEEP,  interpretándose el cuadro como severo colapso ventilatorio en una paciente con obesidad extrema.

 

	pH	PaCO2	Ex Base	HCO3	PaO2	SAT O2	PEEP	FiO2
Pre maniobra	7.27	60.1	-0.5	27.2	71.5	91.3	14	.8
Pos maniobra	7.42	44.1	3.2	28	128.2	98.4	18	.5

 

 

Discusión

La presión que representa la distensión alveolar es la presión transpulmonar (PTP). La PTP se obtiene restando la presión pleural (esofágica) a  la presión alveolar.
Usualmente se asume que la presión meseta medida en forma correcta está en paridad con la PTP o se asemeja con una diferencia despreciable que no tiene impacto en el manejo clínico del paciente.
Tabla que muestra las mediciones del estado Ac/Base antes y después del ajuste de los parámetros del ventilador según valores de PTP

Especialmente en aquellos casos en los que se debe aplicar  ventilación protectiva y en donde la medición de la presión meseta rápidamente supera los límites recomendados, es menester revisar qué papel juega la presión pleural.
Esto aplica  en el caso de los pacientes con obesidad mórbida o extrema, donde el componente graso del abdomen y el tórax, más las vísceras abdominales generan tal compresión, que la presión pleural se torna francamente positiva, haciendo que la presión transpulmonar difiera en un valor menor a la presión meseta medida con el respirador.

Es en estos casos que la manometría esofágica se presenta como una herramienta de valor para monitorear la PTP y  titular la PEEP adecuadamente, permitiendo mantener  una presión meseta con  valores mayores a 30 cm H2O (sin que sean perjudiciales).
En 2008 Talmor y colaboradores publicaron un estudio donde comparando con los cuidados estándar del momento, concluían que una estrategia que utilizaba la presión esofágica para estimar la presión transpulmonar mejoraba significativamente la oxigenación y la compliance  en pacientes con SDRA.

Recientemente Rodríguez y colaboradores encontraron que la titulación decremental de PEEP, estrategia estándar utilizada en muchos centros para titular PEEP en pacientes con SDRA, generaba  altas presiones transpulmonares inspiratorias que estresaban el tejido pulmonar e incrementaban la relación volumen corriente/espacio muerto (Vd/Vt), y presiones transpulmonares espiratorias negativas que expresaban alto riesgo de colapso alveolar. Por lo cual consideraban que la selección de PEEP basada en la presión transpulmonar y el Vd/Vt podrían ayudar a evitar estas situaciones.

Puntos Claves
Ante situaciones complejas para la ventilación mecánica es importante recordar:

• La real presión que distiende el alveolo, es la presión transpulmonar,  para lo cual es necesario calcular la presión pleural. (P Transpulmonar= P Alveolar – P Pleural).
• En condiciones donde la presión pleural es positiva significativamente, la presión meseta no es una herramienta suficiente para tomar decisiones para el reclutamiento alveolar.
• El procedimiento de manometría esofágica puede ser útil en todos aquellos casos donde la compliance torácica esté alterada a partir del tórax y/o el abdomen.

P. Ej.: Obesidad extrema, cifoscoliosis, tórax rígido, ascitis severa, síndrome compartimental abdominal.

 

Bibliografía recomendada

• Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in Acute Lung Injury. Talmor D, Sarge T, Malhotra A. et al. N Engl J Med 2008;359:2095-104.
• Transpulmonary Pressure and Gas Exchange During Decremental PEEP Titration in Pulmonary ARDS Patients. Rodriguez P, Bonelli I, Setten M et al. Respir Care 2013;58(5):754 –763.
• Fisiopatología y soporte ventilatorio no invasivo en la falla respiratoria aguda de los pacientes con obesidad. Midley A. Rev Arg Med Resp 2008; 8: 64-72.